Pszichés zavarok kezelése a terhesség és a szoptatás során

A gyermekvállalásról történő döntés meghozatalát nagyban nehezítheti, ha az érintett nő aktuálisan pszichés betegséget él át, vagy élettörténetében ilyen szerepel.

A terhesség és a szoptatás időszakában a nők többsége sérülékenyebb, fokozott kiszolgáltatottságot él meg, növekszik az igénye a külső- és belső biztonságra egyaránt. Az ilyenkor fellépő pszichés zavart a tünetek elszenvedői fokozott szorongással élhetik meg. Sürgetőbben, erőteljesebben merül fel a kérdés: hogyan lehetne megszabadulni a tünetektől, úrrá lenni ezeken.

A nők többsége, – tapasztalatom szerint,- igyekszik elkerülni a gyógyszerek szedését a terhesség és szoptatás során még akkor is, ha korábban voltak pozitív tapasztalatai ezek hatásával kapcsolatosan.

Mások, – az erős tünetektől és szenvedéstől tartva, – inkább megnyugtatást keresnek arra nézve, hogy születendő gyermeküknek nem okoznak gondot a gyógyszer szedésével.

Megint mások- a súlyos pszichiátriai zavarban szenvedők, – számára a gyógyszer elhagyása a betegségbe történő visszaesés vállalhatatlan kockázatát jelenti.

 

Tudni kell, hogy – eltérően az általános vélekedéstől, – a terhesség állapota nem véd a hangulati zavaroktól. A terhes nők 5-13 %-a él át súlyos, vagy mérsékelten súlyos depressziót.

A kutatások szerint ennek nagyobb a kockázata, ha a terhes nő

• korábban már volt depressziós 
• bizonytalan a gyermek vállalását illetően
• a terhesség alatt negatív életeseményt él át
• a közvetlen családtagok között volt depressziós
• a szociális támasz nem megfelelő
• a kismama fiatal és/vagy egyedülálló
• kapcsolata partnerével konfliktusos
• a kismama dohányzik

 

A vizsgálatok a szorongásos kórképek, / pánikbetegség, fóbiák, generalizált szorongás/, a pszichotikus zavarok, és kényszerbetegség tüneteinek egyaránt rosszabbodását észlelték a terhesség során.

Amennyiben pszichés zavar már korábban is fennállt, célszerű ezt a kérdést tisztázni, alternatívákat felállítani, szakemberrel konzultálni már akkor, mikor a gyermek vállalásának lehetősége felmerül.

Az esetek jelentős részében a pszichoterápia a gyógyszeres kezelés reális alternatíváját jelenti. Enyhe tünetek, illetve első alkalommal jelentkező panaszok esetén a pszichoterápia önmagában javasolható. Pszichoterápiás kezelést lehet kezdeni már a családtervezés időszakában, megerősítve és védettebbé téve ezzel a személyiséget a tünetek újbóli jelentkezésével szemben.

A pszichoterápiás technikáknak ma már széles tárháza hozzáférhető. Érdemes tájékozódni, melyik az a terápiás technika, amely legközelebb áll az érintetthez.

A teljesség igénye nélkül:

• ·         feltáró pszichoterápiás technikákat,
• ·         relaxációs- imaginatív – hipnoterápiás módszereket,
• ·         meditációt,
• ·         jógát,
• ·         kognitív-viselkedésterápiás műhelyeket
• ·         gyermekvállalásra felkészítő csoportokat

találhat, melyek mindegyike lehet  jó választás.

Kezelés szükségessége felmerülhet váratlanul is, ha a terhesség során, vagy a szülést követően depresszió, vagy intenzív szorongásos tünetek lépnek fel.

Döntést kívánó helyzet, az is, ha pszichés működésre ható szert szedő nő váratlanul teherbe esik, ill., ha folyamatos gyógyszerszedés mellett tervezett terhesség történik.

Vannak olyan helyzetek és pszichiátriai betegségek, melyekben a pszichoterápia nem hozzáférhető, vagy önmagában elégtelennek bizonyul. Súlyos, vagy visszatérően jelentkező tünetek esetén gyógyszer adása válik szükségessé.

 Ha a gyógyszerszedés megkezdéséről, vagy folytatásáról születik döntés, tekintettel kell lenni az anya, és a magzat egészségére egyaránt. Pszichiáter mellett érdemes konzultálni nőgyógyásszal, gyerekgyógyásszal.

A súlyos, nem kezelt depresszió, vagy intenzív szorongás komoly veszélyt jelent anyára, magzatra egyaránt. A terhesség alatt átélt depresszió közvetlen hatása a magzat fejlődésére nem igazolt. Ugyanakkor közvetett hatások léphetnek fel: az egészségi állapot elhanyagolása, étvágytalanság, alkohol, drog, dohányzás, öngyilkosság veszélye.

A depresszív hangulat, a szorongások, a pánikszerűen megjelenő testi és lelki tünetek ronthatják a terhesség megélését, az anyának a magzatához fűződő érzelmeit, gyengíthetik a kialakuló kötődését, negatív indulatokat kelthetnek a gyermek irányába.

Másik oldalról tudható, hogy a pszichés működésre ható szerek átjutnak a méhlepényen, bekerülnek a magzati keringésbe, szoptatás idején pedig az anyatejbe. A gyógyszer károsító hatásainak több ponton történő jelentkezésével kell számolni.

• Okozhat-e a gyógyszer fejlődési rendellenességet?
• Jelentkeznek-e a gyermekben mérgezéses tünetek a terhesség során, vagy a szülést követően?
• Fokozódik-e a szülés körüli komplikációk kockázata?
• Jelentkeznek-e gyógyszermegvonásos tünetek a születő gyermeknél?
• Kimutatható-e esetleges hosszú távú magatartásbeli, intellektuális, érzelmi, vagy funkcionális károsodás a gyermekben?

 

A fenti kérdések megválaszolására az elmúlt 40 évben történtek kísérletek. Kevés, – sokszor ellentmondó – vizsgálati eredmény áll rendelkezésre.

Az USA-ból származik a publikációk többsége. Az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Főhatóság /FDA, Food and Drug Administration,/ mostanig nem hagyta jóvá egyetlen pszichotróp / pszichés működésre ható/ szer alkalmazását sem a terhesség és a szoptatás során.

Az egyes szereket különböző / számokkal jelölt/ kategóriába sorolták a magzati-vagy születési rendellenességek megjelenésének kockázatát jelezve ezzel. Jelenleg tehát teljes biztonsággal nem zárható ki a pszichés működésre ható gyógyszerek magzatot károsító hatása.

Tudható, hogy a terhességnek az első harmada, – a magzat szerveinek kialakulása, – fokozott kockázatú időszak. A fogamzást 2 héttel követően kialakul a méhlepény, melyen keresztül bekerül a gyógyszer a magzati keringésbe.

Az utolsó harmadban szedett gyógyszerek a szülés körüli komplikációk kérdését és a megvonásos tünetek megjelenését érinthetik súlyosabban.

A terhesség előre haladásával szükségessé válhat a gyógyszer mennyiségének emelése is. Ezt a terhességgel együtt járó fiziológiai, biokémiai változások indokolják.

Az egyes – pszichés működésre ható gyógyszerek alábbi főbb csoportjait vizsgálták:

·         antidepresszánsok

·         benzodiazepinek / nyugtatók, feszültségoldók fő csoportja/

·         hangulatstabilizálók

·         neuroleptikumok / pszichotikus állapotok kezelésekor használatos/

 

Röviden összefoglalnám az általam áttekintett, idevágó közléseket:

A terhesség időszakában

1.      Antidepresszánsok

A vizsgálatok többsége nem talált veszélyt az SSRI / szerotonin visszavételét gátló / antidepresszánsok szedésével kapcsolatosan. Összesített adatok szerint a magzatot a sertralin teszi ki a legkisebb gyógyszerhatásnak, a fluoxetin és a citalopram pedig a legnagyobbnak.

Néhány esetben megrövidült terhességi időt, és a szülést követő átmeneti funkcionális zavarokat írtak le a gyermeknél.

Más tanulmányok a fejlődési rendellenességek 1%-ról 3%-ra történő emelkedését írták le SSRI készítmények szedését követően. Ismét mások paroxat szedése esetén szívfejlődési rendellenesség gyakoribbá válását találták.

 A triciklikus antidepresszánst szedő anyák megszülető gyermekein átmeneti megvonásos tüneteket tapasztaltak. A gyógyszercsoportra jellemző mellékhatásokat figyeltek meg egyes esetekben / vizeletürítési nehézség, bélelzáródás/

MAO bénítók / monoaminooxidáz bénítók/ esetében ellentmondásosak az eredmények, szedésük a terhesség során a nem javasolt.

Venlafaxinnal kapcsolatosan kevés adat, ellentmondásos eredmények találhatók a szakirodalomban. A terhesség első harmadban történő szedését összefüggésbe hozták fejlődési rendellenességgel.

Mirtazapin – kevés, ellentmondásos adat áll rendelkezésre.

Orbáncfű kivonat – 2001, Berlinben zajlott kongresszuson konszenzus alakult ki a szer biztonságossága tekintetében.

Bupropion / nálunk Wellbutrint/  a FDA / Food and Drug Adminisztration / a többi antidepresszánsnál kedvezőbb, B kategóriába sorolta.

 

2.      Hangulatstabilizálók

A líthium, a valproát és a carbamazepin esetében egyaránt fokozódó kockázatot írtak le a súlyos fejlődési rendellenességek, elsősorban a velőcső záródási zavarok terén. Az újabb irodalom a líthium kockázatát kisebbnek találja a szívfejlődési rendellenességek terén, mint ez korábban elterjedt.

A lamotrigin esetében nem áll rendelkezésre elegendő adat.

Amennyiben feltétlenül szükségesnek látszik a fenti gyógyszerek szedése, fólsav pótlása javasolt.

3.      Benzodiazepinek

Az első három hónapban szedve, – kismértékben ugyan, de – megnövelheti a szájpad hasadék kockázatát. A szülést megelőzően szedve mérgezéses és megvonásos tüneteket is kimutattak.

4.      Neuroleptikumok

A hagyományos készítmények között egyesek / un. kispotenciálú szerek/ összefüggést mutattak fejlődési rendellenességekkel. A készítmények mellékhatásait észlelték a csecsemőkön.

 Összefoglalva: A pszichés működésre ható szerek terhesség során történő szedése egyedi mérlegelést, és folyamatos pszichiáteri kontrollt igényel. Az SSRI antidepresszánsok szedése igen alacsony kockázatot mutat. A triciklusos antidepresszánsok esetén a megvonásos tünetek, mellékhatások jelentkezése várható.

A, hangulatstabilizálóké / főleg anticonvulzív szereké/ veszélye valamivel nagyobb.

A benzodiazepinek szedése lehetőleg kerülendő a terhesség alatt, különösen az első három hónapban.

Az új, / II. generációs/ neuroleptikumokra vonatkozóan kevés az adat. A régebbi / első generációs/ készítmények közül a nagypotenciálú szerek szedése javasolt.

A feltétlenül szükséges gyógyszerelés beállításával lehetőleg várni kell a harmadik hónap végéig. Monoterápiára / egy fajta gyógyszer szedésére/ kell törekedni.

 

 

A szoptatás során

A gyermek születését követően nagy változások zajlanak a család működésében, szerkezetében. Jelentősen változik a szülőpár kapcsolata. Változnak a szerepek, feladatok, a figyelem középpontjába az újszülött kerül. Az egészséges csecsemő megszületésével sok szorongás oldódhat, de újabbak jelentkezhetnek helyette.

Emellett a szülést követő időszak a jelentős neurohormonális változás időszaka. Mindez, – különösen az első gyermek születésekor, – jelentős megterhelést jelent az anya számára.

A szülést követő átmeneti lehangoltság, szorongás, enerváltság / post partum blues/ a szülőnők 51-75 %-ban megjelenik bizonyos mértékben.  Ez rendszerint oldódik az első 2 hétben. Az anya fokozott támogatása, segítése a csecsemő ellátásában, rendszerint elégségesnek bizonyul.

A szülés utáni depresszió a nők 5-10 %-át érinti. Az esetek jelentős részében megjelenik már a szülést követő 6 hétben.  Életviteli nehézségek, negatív életesemény, párkapcsolati probléma fokozhatják a megjelenés kockázatát. A szülést követő időszakban növekedést mutattak ki az egyéb pszichés zavarok megjelenésében is.

A pszichoterápia és/vagy a gyógyszeres kezelés kérdése ismét felmerülhet. Amennyiben gyógyszer válik szükségessé, ez megjelenik az anyatejben és a gyermek keringésében is kimutatható. A szoptatásról való lemondás adódik, mint lehetőség. Az anyák nagy része azonban ragaszkodik a szoptatáshoz.

Az érzelmi szempont mellett további számos érv szól a szoptatás fenntartása mellett:

• 1.      Erősíti az anya és gyermeke közötti kapcsolatot
  2.      Segíti az anya-szerep kialakulásának folyamatát
  3.      Ideális, természetes táplálék
  4.      Erősíti a csecsemő védettségét a fertőzésekkel szemben
  5.      Az anya gyorsabb fogyását segíti
  6.      Természetes védelmet nyújt a túl korai ismételt teherbe eséssel szemben
  7.      A szoptatás során megemelkedett prolactin szint negatív korellációban áll a szorongás mértékével
  8.      Az szoptatott csecsemők nyugodtabbak

Egyik, vagy mindezen szempontok mérlegelése után megfogalmazódhat az igény – szoptatás mellett – egyes pszichotróp gyógyszerek szedésére. A szoptatás alkalmával is igaz, hogy minden eset egyedi elbírálást, és pszichiátriai, illetve gyermekgyógyászati kontrollt igényel.

A gyógyszerek mindegyike megjelenik az anyatejben, de koncentrációjuk igen eltérő lehet. Tudni kell, hogy a máj kiválasztó tevékenysége 3 hónapos korra, a vese kiválasztó működése 2-5 hónapos korra fejlődik ki a csecsemőben. A kezdeti időkben még fejletlen vér-agy gát miatt a gyógyszer eljuthat a gyermek központi idegrendszerébe is.

A kevés, és néha egymásnak ellentmondó adatok rövid összefoglalása:

1.      Antidepresszánsok:

SSRI készítmények:

A paroxetin és a sertralin az elsőként javasolható választás. Szedése esetén a gyermek vérében nem tudták kimutatni.

Fluoxetin 10% fölött jelent meg. Szedésekor a gyermekben találtak mellékhatást, – a testsúly kisfokú csökkenését.

Citalopram esetén az anyai dózis 3-6%-a jelent meg a csecsemő keringésében.

MAO- bénítók esetén nem találtak mellékhatást

Venlafaxin – anyatejben a koncentrációja jelentős, de a csecsemő vérében alacsony – nem találtak mellékhatást

Orbáncfű –az anyatejben 1%. a fényérzékenység fokozódásával nem kell számolni, egyéb mellékhatás sincs.

2.      Antimániás szerek és fázisprofilaktikumok

 Lítium – kimutatott zavarok – szoros monitorozás, a szükséges minimális mennyiség adása javasolt.  Az AAP /American Academy of Pediatric/ ellenzi a szedését szoptatás alatt

Carbamazepin – magas szérumszint, ellentmondásos adatok, a szakmai szervezetek támogatják a szedését szoptatás mellett

Valproát – lassú a kiürülés – a három közül a legkisebb a kockázat. Más eredmények szerint biztonságos

Lamotrigin – magas szérumszint, ellentmondásos adatok. Nem javasolt a szedése

3.      Antipszichotikumok

Clozapin – magas koncentráció, aluszékonyság, nyugtalanság, görcskészség. Szoptatás alatt nem alkalmazható

Olanzapin – kevés adat áll redelkezésre

Risperidon – kevés adat alapján rendellenességet nem írtak le.

 4.     Benzodiazepin  

Mérgezéses tünetek jelentkezhetnek. Ez esetben a gyógyszerszedést, – vagy a szoptatást – le kell állítani.

Összefoglalva a kezelés főbb szempontjait:

A szoptatás során jelentkező depresszív és szorongásos tünetek esetében is egyedi mérlegelés, illetve folyamatos pszichiátriai és gyermekgyógyász kontroll szükséges. Enyhébb, vagy első ízben jelentkező panaszok esetén a pszichoterápiák valamelyik módja javasolt. Súlyosabb, vagy ismétlődő tünetek esetén gyógyszer szedése indokolt a pszichoterápiás kezelés mellett, vagy a nélkül is. Elsőként a már korábban bevált SSRI készítményt célszerű választani. Ha az anya a terhesség alatt szedett antidepresszánst, és az bevált, érdemes azt folytatni. Egyéb esetekben a pszichiáternek törekedni kell a legbiztonságosabb szer kiválasztására, és azt a szükséges minimális mennyiségben javasolt adnia.